p48MW表面的亲水性聚合物涂层（HPC）具有显著的抗血栓形成作用。最近一项研究报道了p48MW联合普拉格雷单一抗血小板治疗（SAPT）未破裂动脉瘤是安全有效的。然而，p48MWHPC治疗破裂动脉瘤尚无文献报道。该研究回顾性分析并总结了p48MWHPC联合SAPT治疗急性破裂动脉瘤的早期临床经验。
——摘自文章章节
研究背景
早期干预动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）目的是预防再出血。血管内弹簧圈栓塞和开颅夹闭是急性破裂动脉瘤的主要治疗方式，然而二者均有一定局限性。血流导向（FD）治疗动脉瘤闭塞率高，已成为未破裂动脉瘤的治疗方案之一。但是，FD治疗破裂动脉瘤有一定局限性，因为FD支架（FDS）需要双联抗血小板治疗（DAPT），此外动脉瘤延迟闭塞与出血并发症可能有关。目前市面上有多种不同类型的FDS可供使用。p48MW是一款新型FDS，可用于治疗直径1.75至3mm的远端动脉瘤。p48MW表面的亲水性聚合物涂层（HPC）具有显著的抗血栓形成作用。最近一项研究报道了p48MW联合普拉格雷单一抗血小板治疗（SAPT）未破裂动脉瘤是安全有效的。然而，p48MWHPC治疗破裂动脉瘤尚无文献报道。该研究回顾性分析并总结了p48MWHPC联合SAPT治疗急性破裂动脉瘤的早期临床经验，报道如下。
研究方法
研究者回顾性分析了接受p48MWHPC联合SAPT治疗的aSAH患者。将aSAH发病后30天内接受治疗的患者全部纳入研究，详细记录这些患者发生血栓栓塞和出血并发症的情况，以及随访期间的临床表现和血管造影结果。
研究结果
该研究共纳入8例急性破裂动脉瘤患者，其中1例是血泡样动脉瘤，1例是囊状动脉瘤，1例是感染性动脉瘤，余下5例是夹层动脉瘤。纳入患者的基线特征，包括人口统计学、动脉瘤特征和抗血小板治疗方案等汇总于表1。
表1.患者的基线特征
该研究纳入病例从SAH至FDS治疗的中位时间为6（2-26）天。其中5例患者（62.5％）使用了一枚FDS，2例患者（25％）使用了2枚FDS，1例患者（12.5％）使用了多枚FDS。除2例患者（25％）外，FDS的输送和释放都较容易。2号患者在释放p48MWHPC后再次调整位置时即刻发生了脑血管痉挛。6号患者p48MWHPC远端扩张不完全，通过微导丝成袢通过后p48MWHPC扩张完全，见图1。
图1.一例50岁药物依赖的男性患者（6号）因左侧MCA感染性动脉瘤破裂出现SAH，接受了载瘤动脉闭塞治疗。（A）术后第4天患者颅内压突然升高，行头颅CT检查提示再发SAH，右侧更为明显。再次行血管造影检查在右侧M2上发现新的感染性动脉瘤（B，圆圈），初次造影未发现（C）。（D）给予ASA后植入一枚p48MWHPC（3mmx18mm）。通过Multiplate和VerifyNow检测发现需要静脉给予mgASA才能充分发挥抗血小板作用。（E）释放p48MWHPC后，发现其远端扩张不完全，有少量血栓形成（圆圈）。（F）通过微导丝成袢通过后p48MWHPC扩张完全。（G）注射依替巴肽后血栓消失。（H）最近一次随访是在术后8个月，造影发现p48MWHPC与梭形扩张的血管相匹配（箭头）。
研究者发现4例患者（50％）在术中出现一过性血栓形成。1例患者在术后第3天出现支架内血栓形成（12.5％），经血小板功能测试证实这与ASA抗血小板作用不够充分有关。BA远端由后交通动脉逆行灌注。改用DAPT加依替巴肽静脉输注治疗3天后BA内的FDS成功再通，见图2。
图2.一例58岁女性患者（7号）因外伤突发头痛，伴有恶心、呕吐和意识障碍。（A）入院当天行头颅CT检查示弥漫性SAH（Fisher4级）和脑积水。（B）经右侧椎动脉造影正位像提示BA上梭形夹层动脉瘤，伴有假性动脉瘤形成（箭头）。SAH后第一天行血管内治疗。经Multiplate和VerifyNow测试静脉给予mgASA以达到充分抗血小板作用。（C）用支架套叠技术释放5枚p48MWHPC后即刻造影的正位像。（D）术后因ASA抗血小板作用不足导致术后第3天FDS血栓形成。（E）BA远端由后交通动脉逆行灌注。（F）T2WIMRI显示BA脑桥支与夹层动脉瘤闭塞导致左侧桥脑梗塞。（G）改用DAPT加依替巴肽静脉输注后BA及夹层动脉瘤均再通。该患者出院前在p48MWHPC远端再次植入两枚p48MWHPC。（H）最近一次随访是在术后9个月，血管造影检查提示假性动脉瘤完全消失，BA夹层腔内完全修复，FDS血流通畅。
该研究纳入的病例经FD治疗后无动脉瘤再次出血。2例患者因术后脑血管痉挛死亡，见图3。随访期间，行血管造影检查发现（平均6个月），除1例患者外，其余患者动脉瘤均完全闭塞。
图3.一例49岁女性患者（8号）突发剧烈头痛，随即昏迷。（A）头颅CT检查提示SAH（Fisher4级）和脑积水。血管造影（B，3D-DSA；C，侧位图）发现左侧ICA床突旁梭形夹层动脉瘤，瘤颈显示不清（B，C，箭头）。（D）术前3小时给予30mg普拉格雷口服后植入一枚p48MWHPC（3mmx18mm）。围手术期用Multiplate和VerifyNow监测以达到充分有效的抗血小板作用。（E）术后第2天行血管造影检查提示FDS血流通畅，但出现大面积脑血管痉挛。（F）患者因难治性脑血管痉挛导致双侧MCA和ACA区大面积梗死，最终死亡。
该研究术后随访采用了mRS评分评估患者的临床表现，并进行了脑血管造影检查。其中3例SAH患者功能恢复良好，mRS≤2分（50％）；3例患者预后不良，mRS＞2分（50％；1例mRS=5分，2例mRS=4分）。随访患者的临床表现及脑血管造影检查结果汇总于表2。
表2.随访患者的临床表现及血管造影检查结果
研究结论
该研究主要探讨了p48MWHPC联合SAPT治疗急性破裂动脉瘤的可行性和局限性。在围手术期，如何进行合理的SAPT管理仍是亟待解决的问题。血栓栓塞事件更多发生在给予ASA而不是普拉格雷的SAPT方案中。总之，p48MWHPCFDS对某些急性破裂动脉瘤是合理的治疗方案。此外，与出血并发症相比，血栓栓塞事件更为频繁，但临床症状相对较轻，然而两者均需引起重视。目前，就评估该疗法安全性与有效性的大样本和长期随访的随机对照试验正在进行。
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组稿
张颖影副教授
医院
编译
王文佳医师
高谋博士
审校
陈骅副主任医师
医院
终审
许奕教授
医院
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