作者：虎群盛唯医网
髓内钉固定是目前长骨骨干骨折治疗的金标准，具有创伤小、失血量少、可以早期开展功能锻炼等优点。由于金属疲劳、应力遮挡等等原因，髓内钉断裂的情况在临床上也并不少见。去除断钉并更换髓内钉是治疗股骨和胫骨骨折髓内钉固定后骨不连的常用方法。但是通过不切开的方法闭合去除断钉在临床上仍是非常艰巨的任务。
髓内钉断裂的原因
1、髓内钉选取不当。
主要是髓内钉太细、长度不够。髓内钉的抗弯强度取决于其截面形状和直径。直径越大髓内钉越坚固。髓内钉太细时，髓内钉和骨骼接触面较小，髓内钉无法和骨骼形成坚固的一体结构。由于应力集中在主钉的两端和锁钉钉孔部位。在长期负荷的状态下会出现主钉在交锁螺钉孔部位出现疲劳性断裂
2、骨折部位骨不连。
当骨折部位粉碎、骨缺损以及患者合并糖尿病等影响骨折愈合因素的时候，骨折部位出现骨不连，骨折部位的反常活动会造成髓内钉在骨不连部位出现断裂。
3、手术操作不当。
远端两枚交锁螺钉因为手术操作的问题而不能达到平行状态，两枚螺钉承受载荷不平衡，长期承受扭转载荷及主钉剪切力的情况下出现交锁螺钉的断裂。这种情况下通常是靠近骨折端的交锁螺钉出现断裂。
4、负重过早。
可以将骨折的愈合和内固定的断裂看做是一个赛跑的关系，在骨折愈合、大量骨痂形成之前髓内钉承担较多应力，发生内固定断裂的风险就很高。当形成骨痂之后，内固定承担的应力会相对下降，断裂的风险就会降低。
髓内钉断裂的取出方法
1、挂钩法
通过髓腔向断钉远端插入特殊的挂钩，然后将钩子拉回取出断钉。通常，需要加用额外的导丝以增加钩子的崁插摩擦力，便于取出断钉（图1）。
图1在断钉髓腔内插入特殊的挂钩，使挂钩能够挂住断钉外壁，然后回拉挂钩取出断钉。
2、压配崁顿导丝法
首先在断钉内部穿入球头导丝，然后继续向断钉中插入一根或多根平滑导丝以充填断钉内部空间形成崁顿，然后将球头导丝向后牵拉以拔出断钉(图2)。
图2在断钉髓腔内插入导丝等器械，以填充空腔增加摩擦阻力。
3、髓腔内攻丝压配法
通过骨骼髓腔将不锈钢螺纹钻头或取出器置入断钉髓腔内并进行攻丝，然后拔除断钉。不锈钢螺纹钻头可以切割钛质或铝质的髓内钉，形成楔形填塞效应。一旦与断钉形成稳定的结构后就可以拔除断钉。
图3各种直径的螺钉取出器
4、断钉推到对侧取出法
该方法在股骨和胫骨髓内钉断钉的使用中略有不同。
对于股骨髓内钉远端断裂的情况，可以在膝关节股骨凹处(逆行髓内钉的入口点位置)开口，从膝关节插入导丝进入断钉，将断钉逆行推至大转子进钉点，然后将导丝从大转子处牵出。同样道理，可以从膝关节处去除在股骨近端部位断裂的髓内钉。
在胫骨断钉方面也可以通过插入导丝的方法去除断钉，但是这需要在胫骨的远端另外开孔。例如，在内踝部位开孔，插入导丝，导丝位于断钉外顶端表面，然后将断钉和导丝一起从膝关节进钉点部位去除。
5、断钉外表面抓取法
通过旋转，让特殊的断钉取出器在断钉外表面完成成锁定和抓持，但是该方法往往需要对髓腔进行过度扩髓(操作空间要比髓内钉直径大4mm以上)，可能会造成骨折。
图4采用特制器械从外表面抓持断裂髓内钉
6、锁定螺钉孔折弯导丝法
通过锁定螺钉孔将导丝折弯使之成为挂钩钩住锁定螺钉孔。但是由于髓内钉并非直接到底接触骨质，其位置并非总是与骨骼轴线平行，会有一定旋转。因此，需要使用一些复位工具来确保导丝进入和钩住断钉。
7、骨不连部位取出法
使用骨钩或者Kocher钳直接从骨折不愈合的部位取出断钉。
8、骨骼开孔取出法
在断钉尖端稍远的骨骼部位开孔，使用Steinmann针将断钉向上撬拨，然后从进钉口插入窄直径的髓内钉将断钉顶入干骺端的骨骼开孔处。该方法需要去除相当大量的骨质。
图5在股骨髁部位开孔后插入窄的Hohmann拉钩，从近端插入窄的髓内钉将断钉顺Hohmann拉钩从股骨髁开孔处取出。
?其中4~8的技巧可以用于实心髓内钉。
参考文献：
1.AmrA.Abdelgawad,EnesKanlic.RemovalofaBrokenCannulatedIntramedullaryNail:ReviewoftheLiteratureandaCaseReportofaNewTechnique.CaseReportsinOrthopedics.Volume,ArticleID
2.Removalofbrokenhardware.HakDJ,McElvanyM.JAmAcadOrthopSurg.Feb;16(2):-20.
?读后思考：
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长按