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肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是由多种肾脏病理损害引起，常伴有低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症等。肾病综合征的并发症不仅有肾功能损伤，还能引起感染、血栓和栓塞、蛋白质及脂肪代谢紊乱等。其中血栓、栓塞是本征严重的、致死性并发症之一。临床认为当血浆白蛋白（ALB）＜20g/L时提示存在高凝状态，容易引发静脉血栓栓塞。所以应及时针对可能发生血栓的患者进行预防性抗凝治疗。
本研究通过比较肾病综合征患者与健康者的凝血功能的差异，及纤维蛋白原（Fg）、D-二聚体（D-D）与ALB的相关性，探讨不同白蛋白浓度对NS凝血功能的影响，从而辅助临床预防性抗凝治疗，改善患者预后。
资料与方法
1
一般资料
选取浙江大学医院年1月~年7月收治的临床确诊为肾病综合征的86例患者作为A组，年龄17~85岁，平均年龄（53.34±18.41）岁，其中男性53例，女性33例。另外选取30例同时期健康体检者作为B组，年龄18~65岁，平均年龄（51.03±11.3）岁，其中男性20例，女性10例，肝功能、肾功能、心肺功能均正常。根据血浆白蛋白水平将A组分为C组（白蛋白＜20g/L）38例和D组（白蛋白≥20g/L）48例。其中C组男性23例，女性15例，年龄17~78岁，平均年龄（49.32±21.29）岁；D组男性30例，女性18例，年龄20~85岁，平均年龄（56.52±15.24）岁。
2
方法
采集静脉血2管，其中1管含0.M枸橼酸钠溶液抗凝，另1管含分离胶，r/min离心10min后立即上机检测。运用STA-REvolution全自动凝血分析仪及配套试剂检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fg）；运用VIDAS全自动荧光免疫分析仪及配套试剂检测D-二聚体；BeckmanCoulterAU全自动生化分析仪及配套试剂检白蛋白（ALB）。
3
观察指标
比较A组与B组、C组与D组中PT、APTT、Fg、TT、D-D水平的差异，分析A组中Fg、D-D与ALB的相关性。
4
统计学方法
所有数据采用SPSS19.0统计软件处理。正态分布的计量资料采用（xˉ±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用两独立样本秩和检验；正态分布计量资料的相关性采用Pearson分析，偏态分布则采用Spearman分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1
A组与B组PT、APTT、TT、Fg及D-D水平比较
A组APTT、Fg、TT和D-D水平均高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组PT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2
C组与D组PT、APTT、TT、Fg及D-D水平比较
C组TT和Fg水平高于D组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组与D组PT、APTT及D-D比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
3
相关性分析
相关性分析显示，Fg与ALB呈负相关（r=-0.，P=0.），D-D与ALB也呈负相关（r=-0.，P=0.）。
讨论
肾病综合征患者血栓形成机制包括以下3点[1-3]。
①血管内皮受损：机体产生的免疫复合物沉着于肾小球基底膜，导致内皮细胞损害，使内皮细胞合成的组织因子进入血液，在局部引起快速的凝血激活和纤维蛋白形成。
②血液因素：血小板异常；凝血因子异常；抗凝物质减少；纤溶系统活性降低。
③血流速度减缓：低蛋白血症、高脂血症、高纤维蛋白原、强利尿剂和长期大剂量糖皮质激素等都会引起血液黏稠度增高，从而影响血流速度。据文献报道[4]，通过观察肾病综合征患者凝血功能指标可辅助判断患者是否处于高凝状态及血栓，从而及时进行抗凝治疗。
本次研究结果显示，A组APTT、TT、Fg、D-D水平与B组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组PT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然两组APTT和TT存在差异，但是两者均在正常参考范围内。由于PT常用于外源性凝血途径筛检指标之一，APTT常用于内源性凝血途径筛检指标之一，TT是反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的筛查指标之一，所以本研究可发现NS患者与健康者内、外源性凝血途径无差异，这与岳冲的文献报道[5]一致。
有研究表示，高凝状态是形成血栓的重要原因之一，Fg可作为高凝状态的重要检测指标。其机制如下[6，7]：
Fg由肝脏合成，由于肾病综合征患者体内蛋白大量流失，呈低蛋白血症，所以肝脏代偿合成增多；又因为Fg是大分子蛋白，不容易从尿液中排出，所以合成多于排出，使血液处于高纤维蛋白原状态，增加了血液黏度。同时，Fg可以桥联纤维蛋白，提高血液黏度。Fg亦可促使血小板聚集、红细胞聚集，加速血栓形成。
本研究中A组Fg水平高于B组，且超过正常参考范围，提示NS患者比健康者容易呈现高凝状态，形成血栓，这与徐晓红等[4，5]的文献报道一致。D-D是交联纤维蛋白的降解产物之一，在健康人血液中浓度很低，而在血栓形成与继发性纤溶时浓度显著增高。有研究表示[8，9]，D-D是静脉血栓栓塞症发病的风险预测因子，可反映高凝状态，也能监测溶栓治疗，而当D-D阴性时，可排除血栓形成。本研究中A组D-D高于B组，提示NS患者容易发生血栓。
本次研究结果显示，C组患者TT、Fg与D组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且C组TT超出正常参考范围，但在临床中TT超过3s才认定为异常，又因TT延长提示：
①低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；
②存在肝素或类肝素抗凝物质；
③存在原发性或继发性纤溶亢进。
因此本研究结果提示ALB＜20g/L的患者可能比ALB≥20g/L的患者更容易获得原发性或继发性纤溶亢进。另外，C组Fg水平高于D组，提示肾病综合征ALB＜20g/L的患者比ALB≥20g/L的患者更容易呈高凝状态，形成血栓。两组PT、APTT和D-D水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组间外源性凝血途径、内源性凝血途径，以及形成血栓的风险基本一致。既往文献[5]提示，Fg、D-D与ALB呈负相关，本次研究也得到该结论，说明Fg、D-D与ALB存在相关性，并且都随ALB浓度下降而升高，这可能和肾病综合征患者低蛋白血症时肝脏代偿合成增多大于肾脏排出有关。
综上所述，肾病综合征患者较健康者Fg、D-D升高，当ALB＜20g/L时，Fg升高更明显；肾病综合征患者凝血功能受不同水平白蛋白影响，通过监测凝血功能指标和白蛋白浓度能够指导预防性抗凝，降低血栓发生率，改善患者预后。
文章来源：医学信息年10月第33卷第20期
原标题：《不同白蛋白水平的肾病综合征患者凝血功能比较》
作者：周琳，方界界（浙江大学医院检验科）
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