内容摘要
随着国家全面放开二胎*策，慢性肾脏病（CKD）患者妊娠问题日益成为肾脏科及产科医师共同面临的挑战。妊娠期肾病综合征可能导致子痫、高血压、胎盘早剥、产后出血等并发症，存在较大的风险。原发性肾病综合征患者中，重度蛋白尿是母婴预后不良的重要危险因素。如果在孕20周之前新出现肾病综合征，可以考虑通过肾穿刺活检来判断是否需要免疫抑制治疗，此时肾活检是安全的。一项单中心回顾性研究表明，最常见的肾脏活检诊断是FSGS（42%），其次是IgA肾病（16%）和膜性肾病（16%）。
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治疗妊娠期肾病综合征具有挑战性，因为一些免疫抑制剂妊娠期使用禁忌或者使用的安全性数据有限。一般来说，糖皮质激素是肾病综合征的一线治疗药物。然而，为了获得最佳的母婴结局，需要考虑降低激素用量，使用替代性的免疫抑制剂。
01
IgA肾病（IgAN）
临床表现
IgAN的诊断年龄一般在20～30岁，因此在育龄妇女中很常见。研究表明，肾功能正常的患者中，妊娠不会改变IgA肾病的进程。一项大规模的多中心（例患者，35个中心）意大利纵向队列研究，对患有IgA肾病的育龄妇女进行长期随访（10年中位随访时间），怀孕的妇女与未怀孕的妇女进行了比较，两组间肾功能的长期下降没有差异。因此，大部分病情稳定的轻型或者缓慢发展的IgA肾病患者（CKD1期和2期）并不需要免疫抑制剂。然而，医院肾脏科张宏教授团队研究发现，妊娠加速了CKD3期和4期的IgAN女性患者肾脏疾病的进展。妊娠期蛋白尿是早期存在IgAN的妇女肾小球疾病快速进展的独立危险因素。
临床治疗
IgAN孕妇的治疗方法应与非妊娠患者相似。高血压患者需要控制好血压，以改善胎儿和产妇的预后。年KDIGO指南指出，一项中国的临床试验表明，吗替麦考酚酯（MMF）联合小剂量激素，与大剂量激素等效，且不良反应事件更少。由于MMF有致畸性，需要在妊娠前6周停药。
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另外，怀孕期间禁用RAAS抑制剂（ACE-Is）和血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)，因为它们都有致畸性。虽然关于重度IgAN的治疗资料有限，对于新月型IgAN快速发展为肾功能衰竭的患者，激素可以作为一线治疗。环磷酰胺在怀孕期间禁用，且会增加育龄期女性不孕风险。
02
膜性肾病（MN）
临床表现
妊娠合并MN的患者，可能会出现妊娠期高血压，妊娠期患者蛋白尿明显加重，妊娠期高血压的发生早于蛋白尿的加重，最终导致胎儿丢失或流产。在妊娠的前三个月出现肾病范围的蛋白尿预示着较差的胎儿和母体预后。年医院肾脏病研究所赵明辉教授团队发表最新研究，原发性MN患者在妊娠期有更高的母胎不良事件发生率，出现严重蛋白尿（尤其是妊娠20周前）、严重低蛋白血症、抗PLA2R阳性、无缓解是导致不良结局的危险因素。
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临床治疗
对于有明显蛋白尿的原发性MN患者，在受孕前降低蛋白尿的程度非常重要。高血压患者还需要控制好血压，以改善胎儿和母亲的预后。ACE-Is和ARBs常用于降低MN患者的蛋白尿，单这些药物在怀孕期间禁用。需要免疫抑制剂的患者，可以使用强的松、他克莫司、环孢素和硫唑嘌呤。环孢素和他克莫司能有效地降低MN患者蛋白尿，已被证明无先天性畸形风险，已成功用于妊娠pMN患者。
环孢素与药物相关的高血压、先兆子痫和妊娠期糖尿病的发生率较高，需要对药物浓度和并发症进行监测。一项来自澳大利亚的病例研究表明，MN患者妊娠后停止ARB，单独服用低剂量他克莫司(3-5mg/d),肾病综合征持续缓解，胎儿生长情况良好。尽管他克莫司可能有致糖尿病的副作用，但仅通过饮食调整就成功地控制了这种副作用。利妥昔单抗已成为pMN的一线治疗手段之一，单缺少安全性数据，用药期间需要避孕。利妥昔单抗在妊娠pMN患者中的应用还需要进一步评估。
03
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
临床表现
子痫前期患者中发现的新生FSGS多是继发性的，妊娠期新生原发性FSGS的发生很少见。一项来自英国的大型回顾性多中心队列研究发现，在妊娠期间或妊娠一年内进行肾活检的妇女中，近三分之一存在FSGS。在长期的随访期间，妊娠相关组中有FSGS的妇女与对照组相比，在肾功能下降率没有显著差异。原发性FSGS在妊娠期的表现可能与子痫前期非常相似。由于原发性FSGS和子痫前期的诊断方法和治疗方法不同，因此正确诊断非常重要。
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临床治疗
发生原发性FSGS的患者可以先用口服糖皮质激素治疗。钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司或环孢素）可用于治疗对糖皮质激素治疗无效或不能耐受的患者。妊娠期禁用RAAS抑制剂。
04
微小病变性肾病（MCD）
临床表现
原发性MCD的发生在怀孕期间是罕见的。最近对4例(2例活检证实和2例怀疑)妊娠期新生MCD的回顾表明胎儿和母体预后良好。这些患者表现为肾病范围的蛋白尿，一例急性肾损伤需要短暂的血液透析，3例接受口服糖皮质激素治疗的患者临床症状缓解良好。
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临床治疗
在妊娠期间重新启动MCD的方法和治疗应与非妊娠患者相似。钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司或环孢素)可用于糖皮质激素依赖性或不耐受的患者。
05
总结
糖皮质激素是肾病综合征的一线治疗药物,但是研究一致证实糖皮质激素治疗可增加产科和母体不良事件的风险，包括胎膜早破、早产、胎儿生长受限、感染、子痫前期、妊娠期糖尿病、母体骨质减少(特别是与肝素同时应用时)和缺血性坏死。为了获得最佳的母婴结局，需要考虑降低激素用量，使用替代性的免疫抑制剂。环孢素和他克莫司能有效地降低患者蛋白尿，而已被证明无先天性畸形风险，适用于治疗妊娠合并肾病综合征的患者。
附录
英国肾脏病协会（RA）临床实践指南：
*表1-妊娠合并肾病综合征降压药物
*表2-妊娠合并肾病综合征免疫抑制剂
参考文献：
1.DeCastroI,EasterlingTR,BansalN,etal.Nephroticsyndromeinpregnancyposesriskswithbothmaternalandfetal