见胃之旅朱正纲教授胃癌诊疗的难点与热点腹 [复制链接]

欢迎回到~继上一期打卡了《晚期转移性胃癌的系统治疗——化疗是基石，联合靶向或免疫从探索走向规范》，今天我们特邀了上海交通大医院朱正纲教授带领大家一起打开第三个目的地的宝箱：《胃癌诊疗的难点与热点——腹膜转移》。

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您是否能介绍一下胃癌腹膜转移情况？

我国大部分胃癌患者初诊时就是中晚期，相当一部分患者已经失去了直接手术根治的机会，其中腹膜转移占了很大的比例。因此，胃癌腹膜转移越来越受到临床医生重视。

胃癌发生转移有几个途径，第一是淋巴结转移，甚至早期胃癌也可以发生淋巴结转移，随着胃癌的进展，淋巴结转移范围越来越广；第二是血液转移，包括常见的肝脏转移、骨转移或者肺转移，绝大部分通过血液循环途径转移；第三是直接的侵犯，例如贲门部肿瘤，可以直接侵犯食道等；第四就是腹膜转移，胃癌一旦侵犯到浆膜，特别是浆膜外，发生腹膜转移的比例很高。女性胃癌患者除了腹膜转移，晚期发生卵巢转移的比例也比较高。

据悉，胃癌进展到晚期阶段，腹膜转移率会逐渐增高。即使做了根治性手术，手术之后的复发，也是腹膜转移发生率最高，尤其是在东亚国家。在我国，由于我们对进展期胃癌淋巴结清扫相对比较彻底，淋巴结转移的复发比例较低，腹膜复发的比例较高，甚至可以达到40%~50%或更高。胃癌手术后发生复发，首次复发部位往往以腹膜为主。因此，腹膜转移应引起临床医生的足够重视，如能将腹膜转移的发生得到有效的控制，可以大大改善胃癌患者综合治疗的疗效。

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请您介绍一下，胃癌腹膜转移有哪些临床表现。

首先，晚期胃癌本身可能出现的症状，例如消化道的症状，食欲减退、消瘦、贫血、营养不良等等。腹膜转移也有一些特殊的症状。早期腹部症状不是很明显，随着疾病进展，患者腹部出现腹水，且腹水量也会逐步增加。曾经有的患者腹水量可以高达上万毫升，患者腹胀很厉害，影响生活质量。

其次，腹水量增多以后，患者营养不良，可以造成低蛋白血症，同时也对胃肠功能蠕动产生影响，加重患者的消化不良，进一步加重营养不良等。

第三，随着腹膜转移的进一步加深，经常看到腹膜的转移灶可以浸润到输尿管，造成输尿管狭窄，影响排尿功能，进而影响肾脏功能。

胃癌腹膜转移，除了全身性的临床表现，腹腔内的局部症状也非常明显，进一步发展可能会引起肠梗阻。多发性的肠梗阻，一般很难用药物来加以纠正，发展到最后可能完全无法进食。腹膜转移引起的腹水，最终可能导致胃肠功能丧失，营养极度衰竭也将导致死亡。

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您能否介绍一下，胃癌腹膜转移有哪些诊断方法？

针对腹膜转移我们做了很多的研究。肿瘤原发灶进展的情况，可以通过CT、胃镜、胃镜超声判断肿瘤侵犯的深度。影像学手段可以帮助判断是否发生转移，对于腹膜转移的程度或者范围也有一定的参考意义。单纯依靠影像学诊断具有一定的局限性。如果腹膜转移发现较晚，多发性转移灶且超过一公分以上，影像学诊断准确率相对较高，特别是同时伴有腹水，影像学方法是可以确诊的。但是如果要较早发现腹膜转移，因早期是散在性的，也没有出现腹水，单纯的影像学方法具有一定局限性。

其次是血清肿瘤标志物诊断，胃癌常用的有CEA、CA、CA等。一些新的肿瘤标志物也在探索中。

到目前为止，国内外一致认为诊断性的腹腔镜探查是腹膜转移最主要的而且最可靠的诊断方法。腹腔镜诊断的优点包括：第一，可以肉眼观察；第二，可以对腹膜转移程度进行评分；第三，可以对可疑部位进行活检；第四，通过腹腔镜下抽取腹水进行癌细胞检测，判断是否发生腹膜转移。主要缺点：第一，有创；第二，需要增加一点费用。

将现有的诊断方法综合利用，不同对象采取不同方法，可以进一步的提高腹膜转移的诊断率。

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请您介绍一下，胃癌腹膜转移常用的评估指标都有哪些？

目前，胃癌腹膜转移临床评估较为常用的指标有2种，包括由美国Sugarbaker提出的腹膜癌指数（PeritonealCancerIndex，PCI）-PCI评分，以及日本胃癌协会提出的腹膜转移评估标准。

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请您介绍一下，胃癌腹膜转移的治疗。

胃癌腹膜转移的治疗处在逐渐演变的过程。早在二三十年之前，一旦病人诊断腹膜转移且出现腹水，往往给予姑息性治疗，主要是以全身化疗为主，包括5-FU，丝裂霉素，铂类等，一般效果都不理想。这种情况下，胃癌患者一旦发生转移，中位生存期9个月。随着科技进步，治疗手段增加，效果也发生改善。

首先，要有一个客观认识，胃癌患者发生了腹膜转移，就应当把它提高到全身性疾病来对待。因为一旦发生腹膜转移，通常不会只有单一的腹膜转移，绝大多数情况下，伴有全身性淋巴结的转移。所以，首先要针对原发灶以及其他转移灶进行全身性治疗。

腹膜转移就腹腔或者盆腔的转移灶来说，区域内采取腹腔热灌注化疗（HyperthermicIntraperitonealchemotherapy,HIPEC），结合肿瘤去负荷手术或者肿瘤细胞减灭术（Cytoreductivesurgery,CRS），可以达到一定的治疗效果。这个方法一定要选择好合适的对象，特别是对一些PCI评分相对比较低的患者。

第二，术前新辅助腹腔与全身联合化疗（NeoadjuvantIntraperitonealandSystemicChemotherapy，NIPS），也称为NIPS治疗。医院做了多例，对于腹膜转移范围比较广的患者治疗效果还不错。NIPS治疗，通过腹腔镜探查证实腹膜转移之后，在腹壁上埋设化疗泵，然后按照既定的治疗方案使用化疗泵定期给予腹腔内化疗药物，通常紫杉类药物使用较多；再加上全身化疗，两者结合可以使腹膜转移灶得到一定程度的控制，甚至可以消失。NIPS治疗最大的优点是持续治疗时间比较长，可以达到半年至一年，甚至两三年。随着治疗周期的延长，治疗效果也会比较好。另外，腹腔内用药，化疗药物通过吸收进入全身，循环也比较缓慢，用量也比较低，并且主要通过门静脉系统药物吸收，对于保护肝脏、减少肝脏肿瘤复发转移有一定效果。如果能够把HIPEC和NIPS两种方法能够结合起来，选择合理、合适的指征，效果会更好。

近期，国际上也出现了其他的腹腔治疗方法，例如加压腹腔内气雾剂化疗（PIPAC）是通过特殊的装置以加压气雾剂的形式将化疗药物注入腹腔。雾化使腹膜表面能够均匀的接受化疗药物。

总而言之，对于腹膜转移的治疗，应该把全身治疗和腹腔内局部治疗结合起来，达到更好的疗效。除了化疗药物外，其他药物，例如靶向治疗药物、免疫治疗药物，现在也在探索。根据我们7~8年的临床治疗体会，全身治疗选择口服S-1（爱斯万）比较方便，而且可以长时间使用，甚至好几年；这样不管在术前术后都可以实现长时间的维持治疗。静脉类用药也有好些选择，包括5-FU、铂类，、紫杉类紫衫类药物等等。

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您能否谈一下，您对胃癌腹膜转移治疗的展望？

作为临床医生，一定要重视对胃癌腹膜转移的诊断和治疗，也不要放弃或者消极对待。随着先进的新技术不断在临床应用，腹膜转移治疗效果是越来越好，很多患者都得到了根治手术的机会，获得了比较长期的生存。医院，3年以上的生存率也达到了15%左右，这在原来是不可想象的。

第一，要有信心，不要放弃，信心不仅是对医务人员来说，对患者、家属都同样如此。第二，还是要不断的探索胃癌腹膜转移综合治疗方法。现在药物也比较多，诊疗技术也比较多，通过不断的深入的临床、基础研究去探索胃癌腹膜转移发生发展的规律；如果在分子分型层面上，能够把胃癌腹膜转移的肿瘤生物学特性进一步明确，就可以研制出更多的药物，可以进一步提高胃癌腹膜转移治疗效果。到目前为止，胃癌腹膜转移药物治疗的基石还是化疗，化疗联合新型靶向/免疫药物，可以进一步提高治疗效果。最后，晚期胃癌一旦发生腹膜转移，也要积极引用或者贯彻转化治疗的理念，把原来不能手术或不能手术根治的患者通过术前积极治疗，转变为可以手术或者可以达到根治手术的情况。

感谢朱正纲教授的精彩分享。小伙伴们，第三个目的地的宝箱已成功解锁，接下来还有更多的宝藏等待我们一起探索。我们一起加油吧。

朱正纲教授

上海交通大医院

·医学博士、教授、主任医师、博士生导师

·上海交通大学医学院教授会主任委员

·上海消化外科研究所所长

·上海市胃肿瘤重点实验室主任

·历任上海交通大学副校长、上海交通大学医学院院长

·历任上海交通大医院院长

·美国外科医师学院院士(FACS)国际胃癌学会常务理事

·中国抗癌协会常务理事、胃癌专业委员会主任委员

·中国医师协会常务理事、外科医师分会副会长

·上消化道外科医师专委会主任委员

·医院协会常务理事、医院协会副会长

·医院协会副会长

·中华医学会外科学分会委员、胃肠外科学组委员

·上海医学会副会长、外科学会主任委员、上海市抗癌协会副理事长

·胃肠肿瘤专业委员会主任委员

·上海市胃癌防治专业组组长

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