北京治白癜风症状医院 http://www.paisufa.com/m/念珠菌血症是一种感染性疾病，发生率逐年增加，念医院获得性血流感染的第四大常见病原体。念珠菌血症预后较差，死亡率约40-50%。念珠菌导致的尿路感染较为少见，尿道结构异常是念珠菌尿路感染的高危因素，体内异物感染也会引起持续的念珠菌血症。JunNagata等报导了1例罕见的因多年前植入尿道异物引起的复杂念珠菌血症。病例资料患者，男，52岁，主诉：走路困难、全身不适、发热、咳嗽超过2周。身高.3cm，体重53.6kg。查体：血压/91mmHg，心率次/分，体温39.8℃，SpO%，右肋椎角触诊压痛阳性。实验室检查见表1。表1.实验室检查CT示右肺下叶浸润性病变，双侧肾周条索状影，Gerota筋膜增厚，左肾盂积气，双侧盆腔扩张，膀胱壁增厚，前尿道两处高吸收区。尿道造影示尿道有两个异物呈悬垂状。（见图1）图1.入院当日CT及泌尿道造影a.箭头示右肺下叶浸润性改变；b.双侧肾周条索状影，Gerota筋膜增厚，左肾盂积气，双侧盆腔扩张；c-f.膀胱壁增厚，前尿道两处高吸收区。造影示尿道有两个异物呈悬垂状该患者随即被诊断为气性肾盂肾炎伴尿道异物、尿道结石、2型糖尿病。予帕珠沙星每日mg及皮下注射胰岛素进行治疗。入院当天予经皮膀胱造口术，导出的尿液中有白色沉淀物，并送尿培养和血培养。入院第4天，尿培养示光滑念珠菌及乳酸菌属CFU/mL，血培养示光滑念珠菌CFU/mL（药敏结果见表2），G试验84.8pg/mL，考虑为光滑念珠菌和乳酸杆菌属引起的尿路感染、复杂光滑念珠菌血症，加用米卡芬净每日mg。入院第12天，该患者仍持续高热、血中炎性标志物高，复查CT示双肺多发新结节影，符合脓*性肺栓塞的诊断。尽管超声心动图不提示感染性心内膜炎且未再送血培养，炎性指标和CT结果提示念珠菌血症仍持续存在，抗真菌药物调整为静脉用伏立康唑每日mg。为防止泌尿道感染及帕珠沙星耐药菌引起脓*症，抗菌药物调整为美罗培南每日1.5g。调整后炎性指标仍高，泌尿道异物考虑为持续炎症反应存在的最主要原因，在全麻下进行外科手术成功去除两个类似于戒烟管样的圆柱形异物（见图2）。术后患者的G试验持续降低，血中炎性标志物和影像学明显改善。美罗培南持续使用2周。第27天伏立康唑由静脉用转为口服（见图3、4）。患者于第36天康复出院。表2.血培养光滑念珠菌的药敏结果图2入院第12天CT及取出的异物a-c.双肺新发多处结节影；d,e经皮膀胱造口术后，膀胱内大量尿潴留；f.尿道异物图3.影像学变化a.入院当日仅右肺下叶一个侵袭性改变b.入院第12天双肺出现多发结节及侵袭性改变c，d抗真菌治疗及术后明显改善图4.抗菌治疗方案调整及部分炎性指标病例讨论在这例光滑念珠菌血症的治疗中，单纯使用抗真菌药物病情控制不佳，异物去除后临床改善明显。值得注意的是念珠菌血症在异物植入后逐渐生成，因为随着泌尿道结石的形成产生了尿潴留，患者血糖控制较差进一步加重了感染风险。很难说明泌尿道异物的念珠菌感染是否为原发感染还是继发于念珠菌血症，作者认为最可能的原因主要是长期泌尿道异物的存在导致该患者持续念珠菌血症。1.念珠菌血症的流行病学及危险因素？念珠菌血症通常由医疗器械如静脉导管念珠菌感染引起。白色念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌为最常引起念珠菌血症的病原菌，占比分别为45%、26%和16%。光滑念珠菌导致的感染预后较差，死亡率较高约57%。念珠菌血症的高危因素包括血液恶性肿瘤、器官移植术后、中性粒细胞缺乏、使用糖皮质激素、肿瘤化疗后、使用广谱抗生素、长期中心静脉置管、透析及胃肠手术术后。该患者在使用米卡芬净进行抗真菌治疗、严格控制血糖后念珠菌血症仍持续存在。在必须采取手术去除尿道异物后提示此异物为引起持续念珠菌血症的主要原因，控制泌尿道感染显得尤为重要。念珠菌血症通常因微生物移位从胃肠道黏膜入血或直接通过静脉置管入血所致。念珠菌血症是念珠菌尿路感染的一种罕见并发症，据报导仅0.81%患者尿培养和血培养病原菌一致。有研究表明由念珠菌尿路感染引起念珠菌血症通常都存在尿道梗阻。此外尿管置入及尿道梗阻也是念珠菌尿路感染的高危因素。10%的复杂尿路感染患者尿培养结果为念珠菌，这类人群也是发生念珠菌血症的高危人群。该患者在内镜下观察示管状异物和尿路结石，提示尿潴留也是致其念珠菌血症的可能原因。因此，在评估念珠菌血症时需要考虑尿路结构是否异常。该例患者在青春期植入尿道异物的目的是性行为，在青春期植入尿道异物后并未感受到任何疼痛或排尿困难。一项纳入了4名患者的临床研究显示膀胱尿道异物植入的男女比例为1.7：1，异物类型较为广泛（见表3），膀胱尿道异物侵入途径（见表4）。表3.膀胱尿道异物类型表4.膀胱尿道异物侵入途径另一项研究显示最常见的异物植入群体年龄为20岁（28.8%），该年龄段性行为活跃，其次是10岁（20.4%）及30岁（17%）。可通过X片、CT、泌尿道造影评估这些膀胱尿道异物的位置和形状。因问题较为敏感，导致临床医生在诊断上常出现询问病史不充分、患者不提供该既往史的情况。本案例强调了除中心静脉导管外，长期植入的异物也是念珠菌血症发生的高危因素。该患者在诊断为念珠菌血症时伴有严重的糖尿病，糖尿病会促进尿道真菌的生长，降低宿主对真菌侵袭的抵抗力，引起神经源性尿潴留。血糖控制不佳导致尿液酸性，也是引起念珠菌尿路感染的危险因素。所以，严重糖尿病也是诱发该患者发生念珠菌血症的原因之一。2.念珠菌血症有什么治疗方案？念珠菌血症的最佳治疗方案包括使用合适的抗菌药物，控制任何潜在可引起免疫抑制的疾病。棘白菌素类药物如米卡芬净、卡泊芬净、阿尼芬净是光滑念珠菌的一线治疗药物，此外需要在开始治疗后3-5天评估临床疗效。如果患者可以口服且药敏结果示唑类敏感，可降级为唑类口服，并选择一种替代药物以防耐药。疗程建议在不存在任何明显播散性病变情况下，患者血培养阴性及临床改善后至少持续使用2周。延迟抗真菌治疗也是预后不良的因素之一，研究表明在血培养阳性当天和3天后进行治疗死亡率分别为15.4%、41.4%。该患者在血培养提示念珠菌当日即启动了米卡芬净进行治疗，预后较好。值得注意的是血培养念珠菌为污染菌的情况极为少见，因此血培养阳性时应立即启动抗真菌治疗。因慢性炎症反应引起周围组织黏连及尿道结石的形成，经尿道途径取出异物比较困难，该患者最终选择外科手术切除。这例由长期植入尿道异物引起念珠菌血症伴严重糖尿病的罕见病例，提示我们体内长期异物的存在及获得性免疫缺陷是念珠菌血症的危险因素，因此遇到此类患者要详细询问病史及进行全面的系统检查。投稿及转载：lijing1dxy.cn图文：肺克不克肺题图：站酷海洛文章来源：IDCases.Jun8;25:e.doi:10./j.idcr..e.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
