“造影剂肾病”
一、概念
1.对比剂肾病（CIN）：一般定义为除外其他因素（如肾脏低灌注、肾脏*性药物等），对比剂使用后血肌酐水平与基线相比升高25%或0.5mg/dl（1mg/dl=88.4umol/L）。2.对比剂致急性肾损伤（CI-AKI）：是指血管内注射对比剂后48～72小时内出现的无其他原因可以解释的急性肾损伤（造影后48～72小时内，血清肌酐值较基础肌酐值上升≥0.3mg/dl或上升至基础肌酐值的1.5倍及以上）。3.造影后急性肾损伤（PC-AKI）：指血管内使用碘造影剂后出现的急性肾损伤（造影后48～72小时内，血清肌酐值较基础肌酐值上升≥0.3mg/dl或上升至基础肌酐值的1.5倍及以上）。
造影剂肾病（CIN）是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘造影剂后2～3d内血清肌酐升高至少44μmol/L或超过基础值25%。
碘造影剂肾*性包括化学*性(离子性、含碘物质)，渗透*性及黏滞度相关*性。但关于对肾*性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识。
图1CIN发生的可能机制示意图
目前明确的是，渗透压高于血液渗透压的造影剂会导致肾血管收缩、渗透性利尿、肾性贫血；黏滞度较高的造影剂与血液混合，可引起微循环的血流一过性减慢；肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低。
图2造影剂对肾小球血管的影响
肾功能不全者，在使用碘造影剂前，建议采用肾脏病饮食调整研究公式(MDRD公式)计算肾小球滤过率(eGFR)。紧急时，可在没有评估肾功能情况下使用碘造影剂。
造影剂肾病的危险分层：(1)危险因素：高龄(≥75岁)；伴有肾功能不全；糖尿病；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘造影剂；不完全水化。(2)危险因子积分预测：危险因素与CIN风险和透析风险的关系见表2，表3。
表2造影剂肾病危险因素风险评分(分)
表3CIN评分与造影剂肾病和透析风险的关系
二、治疗
01.预防措施水化是目前循证医学证据最为充分的预防措施并得到指南的推荐；预防性药物治疗（包括他汀、N乙酰半胱氨酸等）证据尚不足，并未得到推荐。02.什么患者需要水化？并非所有患者在应用碘对比剂前均需行预防措施。对于eGFR＞45mL/min/1.73m2的患者，PC-AKI发生率很低。指南推荐对以下两类人群进行预防：?eGFR30mL/min/1.73m2静脉造影和间接肾暴露（如右心导管检查、冠脉造影等）的动脉造影；?eGFR45mL/min/1.73m2ICU患者或接受直接肾暴露的动脉造影患者。03.水化用什么？0.9%NaCl或1.4%碳酸氢钠，临床上多用前者。04.什么时候水化？怎么做？在血管内（包括动脉、静脉）注射造影剂前3～4小时，注射后4～6小时。1）生理盐水静脉输注，输注速度为1mL/kg/h；对于心功能不全（NYHA3～4级）或CKD-5期的患者，输注速度及输注液体量需临床医生根据患者情况进行调整。目前并不推荐以口服的方式代替静脉输注，所以，单纯饮水并未得到指南推荐。2）1.4%碳酸氢钠静脉造影和间接肾暴露（如右心导管检查、冠脉造影等）的动脉造影，高危患者造影前以3mL/kg/h的速率静脉滴注1小时；直接肾暴露（左室造影、胸腹主动脉或肾动脉造影）者，造影前以3mL/kg/h的速率静脉滴注1小时，造影后以1mL/kg/h的速率静脉滴注4～6小时。05.可否行预防性血液净化治疗？血液净化治疗（包括普通血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗）虽然能将对比剂有效清除，但尚无明确的证据表明血液净化治疗能预防PC-AKI的发生。06.其他注意事项1）在诊疗过程中应尽可能减少对比剂使用的剂量：对于动脉造影的患者，对比剂剂量/绝对肾小球滤过率应1.1或对比剂剂量/肾小球滤过率应3.0；2）对比剂类型选择：选择低渗或等渗对比剂，不使用高渗对比剂；选用非离子型，不选离子型对比剂。
首发
第67病区
作者
RyanLau/刘锐
编辑
RyanLau/刘锐
插图来源
网络
题图来源
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