张喜奎杏林耕读传薪录肾病综合征医案 [复制链接]

刘某某，女，14岁，年7月20日初诊。

主诉：反复下肢浮肿2年余。

病史：患者2年多前无明显诱因反复出现下肢浮肿，医院肾内科住院治疗，查尿蛋白3+，诊断为“肾病综合征”，连服“甲泼尼龙”治疗，症状时有反复，尿蛋白控制不佳，现激素用量已至3粒/日，遂来求诊。辰下：颜面浮肿，激素面容明显，双下肢浮肿，尿蛋白2+，畏寒，身困，时有腰痠，舌淡苔白，脉沉滑。

处方：真武汤加减。

炮附子9g(先煎)*芪30g茯苓15g

生姜9g白芍9g白术12g

桑寄生12g杜仲15g川断9g

连翘15g泽泻12g车前子9g(布包)

白鲜皮20g

共14剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。并嘱激素用量减半粒。

二诊（.08.03）：药后证缓，舌淡苔白，脉沉，予上方加蝉衣9g，续服十四剂，煎服法同前。

其后患者每两周前来复诊，近一个月病情平稳，吾师守方随证加减治之，并嘱患者再减半粒激素用量。

五诊（.09.14）：患者下肢水肿已基本消退，近来不慎感冒，出现鼻塞、咳嗽、痰粘不利，舌淡苔白，寸脉浮，尺脉沉。吾师随证调整，方药如下：

炮附子9g(先煎)*芪40g茯苓15g

泽泻12g生姜9g白鲜皮20g

麻*12g五味子12g地肤子15g

蝉衣9g连翘15g竹茹9g

续服十四剂，煎服法同前。嘱再减半粒激素用量。

六诊（.09.28）：药后感冒咳嗽症状已除，下肢水肿已消，自觉尚可，月事将至，舌淡苔白，脉沉，予上方去竹茹，加益母草15g、芡实12g，再服十四剂，煎服法同前，并继续减激素用量。

患者坚持每两周复诊，时至年11月23日，患者已停激素2周，满月脸、水牛背已去，下肢水肿未再作，复查尿蛋白阴性，无自觉不适，嘱其坚持服药，随诊调治以防复发。

按语：《内经》有言“诸寒收引，皆属于肾；诸湿肿满，皆属于脾”，病家畏寒、浮肿，当责之脾肾。腰痠、身困，亦为肾阳虚衰，不能温煦腰府，推动肢体气机之征。此即罗东逸所云：“夫人一身制水者脾，主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行以无主制，故泛溢妄行而有是证也。”激素为纯阳之药，患者长期服用，仍有阳虚畏寒之象，乃大量肾中精微自尿而出，肾精亏虚，阳无所生之理。其反复下肢浮肿，为肾不气化，脾不统水，水气泛溢所致。温肾回阳，四逆汤为优；化气利水，五苓散当先。然四逆汤回阳而不利水，五苓散利水而不温阳，二者兼备者，唯真武汤也。故吾师以真武汤加减治疗本病。

真武为北方司水之神，先圣制方，命名自非无因，乃谓其有扶阳驱寒镇水之功。方中用附子之辛温，可温肾之元阳，则水有所主；白术之温燥，能建脾之中土，则水有所制；生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中寓散水之意；茯苓之渗淡，佐白术以建土，于制水中寓利水之道焉；更加芍药敛少阴浮越之气．使水得坎止而归其故宅．此诚有合乎真武坐镇北方，摄伏龙蛇之神力矣。辅之*芪益气健脾；桑寄生、杜仲、川断补肾强腰；泽泻、车前利水除湿，则水肿可去，腰痠可除。或问曰：病家阳虚至此，亦有大量蛋白自下而出，补之善恐不足，何用泽泻、车前以泻之？岂知泽泻、车前不独利水消湿，更能泻肾中邪火，“泻邪火，即所以补真水也。邪火不去，则真火不生，真火不生，乃真水不生也。”（《本草新编》）苟非补肾火，八味丸中，仲景夫子何以用泽泻耶？车前利水之物，古人偏用之，以治梦遗而多效者，亦同此理也。连翘“性轻而浮，升也，阳也”，虽味苦微寒，但其于此方诸热药中，可去性存用，以提升阳气；现代药理研究还证明，连翘对肾病降尿蛋白及消浮肿均有较好疗效。白鲜皮、蝉衣祛风胜湿而除尿蛋白，且从“肾风”论治蛋白尿临床疗效显著。

二诊药后证缓，病情持续减轻，患者坚持复诊，吾师随症加减治之。五诊时患者偶染风寒，虽里证未除，但其表证显著而麻*不禁，亦有太少两感用之麻辛附子汤之意。张师常用五味子制麻*发散之性，故去白芍防收敛有余而解表不足。白鲜皮、地肤子亦为常用药对，其合用更增祛风止咳，解*泻浊之能。患者腰痠早已缓解，且此剂兼顾宣肺解表，故无上方之桑寄生、杜仲、川断。其痰粘不利，乃有化热之象，故加竹茹清热化痰。药后感冒咳嗽症状已除，下肢水肿已消，自觉尚可，月事将至，遂去竹茹，加益母草活血调经，利尿消肿；芡实益肾固精，补脾祛湿。如此调治近四个月后，满月脸、水牛背已去，下肢水肿未再作，复查尿蛋白阴性，无自觉不适，疗效满意。

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